Программы Фонда

 

Приложение № 1

к Благотворительной программе БФ правовой защиты СПО «ВОЛХЪ»

 

ПОРЯДОК

получения социальной помощи

 

Работу с заявками на получение социальной помощи осуществляет специалист службы псевдонимации Фонда (далее специалист Фонда).

- все поступающие заявки на получение социальной помощи поступают специалисту Фонда и/или на электронную почту: volh.nn@yandex.ru;

- специалист Фонда проверяет наличие всех необходимых документов от заявителя и правильность заполнения формы заявки. В случае, если заявитель не предоставил какой-либо из документов или неправильно заполнил форму заявки, специалист Фонда обязан его уведомить об этом путем отправки письма по электронной почте;

- решение об оказании социальной помощи принимает Совет Фонда и утверждается Директором Фонда на основании предоставленного заявления на получение социальной помощи;

- Фонд выделяет средства в необходимых размерах при наличии объективных оснований и финансовых возможностей;

- специалист Фонда обязан уведомить заявителя о решении Директора Фонда по электронной почте;

- специалист Фонда может взаимодействовать с медицинскими учреждениями и другими благотворительными фондами;

- специалист Фонда отвечает за информирование заявителей, Благополучателей.

 

Основаниями для принятия решений об оказании адресной помощи в рамках социального проекта «Дети» в Фонд предоставляются:

- заявление на получение социальной помощи;

- ксерокопия свидетельства о рождении ребенка или паспорта, если ребенок старше 14 лет;

- ксерокопия всех заполненных страниц паспорта одного из родителей (от имени которого написано заявление);

- ксерокопия свидетельства об инвалидности нуждающегося в помощи (при наличии);

- ксерокопии последних медицинских выписок, подтверждающих диагноз и объем требуемой помощи;

- заключение врача (специалиста лечебного учреждения, где планируется провести лечение и др.);

- ксерокопия государственного пенсионного страхового свидетельства и свидетельства о получении ИНН родителя.

- контактные данные: почтовый адрес с индексом, телефоны (!), e-mail;

- ходатайство медицинского учреждения, телефон, ФИО лечащего врача (если имеется).

Оказание социальной помощи детям с онкологическими, гематологическими и другими тяжелыми заболеваниями и травмами, нуждающимся в дорогостоящем высокотехнологичном лечении и реабилитации (далее пациенты), может осуществляться в следующих формах:

- оказание социальной помощи на покупку медицинских препаратов, лекарств, эндопротезов, медицинских материалов и оборудования, необходимых для лечения и реабилитации пациентов;

- оплата дорогостоящих медицинских операций и медицинского обследования пациентов;

- оплата медико-психологической реабилитации пациентов, находящихся на лечении в медицинских учреждениях;

- оплата проезда и проживания пациентов и сопровождающих их лиц (родителей и/или иных законных представителей) в случаях, когда обследование и/или лечение проходит не в городе их фактического проживания;

- заключение договоров с профильными медицинскими учреждениями для последующего направления пациентов на лечение и реабилитацию за счёт средств Фонда.

Денежные средства для оплаты медицинских препаратов, лекарств, эндопротезов, медицинских материалов и оборудования, а так же оплаты услуг по лечению и реабилитации пациентов могут перечисляться Фондом на расчетный счет Благополучателя, медицинских учреждений, а так же коммерческих организаций, осуществляющих поставку тех или иных товаров или оказание услуг в рамках Благотворительной программы Фонда.

Приложение № 2

к Благотворительной программе БФ «ВОЛХЪ»

 

Директору

Благотворительного фонда правовой защиты СПО «Волхъ»

Заявление

о предоставлении социальной помощи

«___» ______________ 20___ г.

Я, _______________________________________________________________,

(ФИО, организация, учреждение, в лице)

прошу оказать социальную помощь:

__________________________________________________________________,

(ФИО)

(если просьба состоит в предоставлении социальной помощи иному лицу, указать, кому должна быть предоставлена помощь и в каких отношениях заявитель состоит с лицом, нуждающимся в помощи)

__________________________________________________________________.

(указывается отношение заявителя к Благополучателю)

Указать вид необходимой помощи:

- оплата лечения;

- оплата лекарственных средств/ технических средств реабилитации;

- оплата медицинских приборов, аппаратуры и других товаров медицинского назначения;

- оплата оздоровительного отдыха;

- другое (написать) _________________________________________________.

Указать способ получения социальных средств, например:

По моей просьбе социальную помощь прошу перечислить:

лечебному учреждению / компании-поставщику / компании-дистрибьютору (компании-производителю) ____________________________________

__________________________________________________________________

(указать наименование учреждения, вид и номер документа - основания для оплаты)

либо выставленного на имя Благополучателя счета (за лечение и/или счет на оплату товаров (материалов) медицинского назначения, технических средств реабилитации, иных товаров):________________________________________

__________________________________________________________________

(указать вид и номер документа - основания для оплаты)

либо на счёт Благополучателя:

ИНН получателя __________________________________________________________________

наименование банка

__________________________________________________________________

в г. _________________________________

БИК ___________________________________________

кор.счет __________________________________________________________________

№ счета

__________________________________________________________________

С Порядком предоставления социальной помощи ознакомлен, согласен.

К настоящему заявлению прилагаю (для физических лиц):

- ксерокопия свидетельства о рождении ребенка или паспорта, если ребенок старше 14 лет;

- ксерокопия всех заполненных страниц паспорта одного из родителей (от имени которого написано заявление);

- ксерокопия свидетельства об инвалидности нуждающегося в помощи (при наличии);

- ксерокопии последних медицинских выписок, подтверждающих диагноз и объем требуемой помощи;

- заключение врача (либо специалиста лечебного учреждения, где планируется провести лечение или др.);

- ксерокопия государственного пенсионного страхового свидетельства и свидетельства о получении ИНН родителя;

- контактные данные: почтовый адрес с индексом, телефоны (!), e-mail;

- ходатайство медицинского учреждения, телефон, ФИО лечащего врача (если имеется);

- документы, установленные Порядком предоставления социальной помощи (Приложение № 2 и 3 к Благотворительной программе БФ правовой защиты СПО «ВОЛХЪ»).

Для юридических лиц:

1. копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица;

2. копия документа, подтверждающего полномочия руководителя юридического лица,

3. документы, обосновывающие необходимость получения материальных средств.

Для связи со мной прошу использовать следующие контактные данные:

Адрес для переписки (с указанием индекса): __________________________________________________________________

Домашний телефон (с кодом города):

______________________________________________

Рабочий телефон (с кодом города):

_______________________________________________

Мобильный телефон:

_____________________________________________________________

Адрес электронной почты:____________________________________________________________

Настоящим заявлением выражаю и подтверждаю своей подписью согласие на защиту и обработку моих персональных данных, а также данных представляемого мною лица согласно требований Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных данных", Федерального закона «О банках и банковской деятельности» от 02.12.1990 № 395-1, Налогового кодекса Российской Федерации (часть первая) от 31.07.1998 № 146-ФЗ, Закона «О безопасности» от 05.03.1992 г. № 2446-1, Федерального закона "Об информации, информационных технологиях и о защите информации" от 27.07.2006 № 149-ФЗ, Федерального закона «О коммерческой тайне» от 29.07.2004 № 98-ФЗ, Федерального закона «О благотворительной деятельности и благотворительных организациях» № 135-ФЗ от 11.08.1995, Федерального закона «О некоммерческих организациях» № 7-ФЗ от 8.12.1995, Федерального закона «Об общественных объединениях» № 82-ФЗ от 19.05.1995.

Для оказания мне (либо представляемому мною лицу) социальной помощи даю разрешение на использование и публикацию представленной мной информации, защищенной псевдонимом, в том числе:

Разрешение на использование и публикацию информации (без ограничения по количеству повторов и срокам использования и размещения публикаций) Фонду и/или третьими лицами с согласия Фонда в рамках реализации Благотворительной программы.

В частности, для информирования общественности и третьих лиц о необходимости лечения меня и/или иного лица, указанного в Заявлении, для привлечения средств на вышеуказанное лечение, для информирования Доноров о результатах вышеуказанного лечения, в иных случаях, включая информацию об истории заболевания, данных, подтверждающих состояние здоровья, прохождении и результатах лечения.

Настоящим подтверждаю, что настоящее заявление подписано мной добровольно, без какого-либо внешнего воздействия морального или физического характера, что мне понятен смысл всех положений, содержащихся в настоящем заявлении, а также все проистекающие из них мои обязательства и действия.

__________________________________________________________________

(ФИО полностью и подпись Заявителя)

Заявление направляется почтой в адрес Благотворительного фонда правовой защиты СПО «Волхъ»:

603035, г. Нижний Новгород, ул. Чаадаева, д. 5 В, офис 35,

либо в электронный адрес: volh.nn@yandex.ru.

Zayavlenie_na_predostavlenie_sotsialnoy_pomoschi.docx

 

Приложение № 3

к Благотворительной программе БФ «ВОЛХЪ»

Согласие

на защиту и обработку персональных данных

 

«___» ______________ 20___ г.

В соответствии с Порядком предоставления социальной помощи Стороны согласились с нижеследующими положениями (далее – Соглашение) по обработке персональных данных Благополучателя и лица, действующего в его интересах.

1. Под обработкой персональных данных Благополучателя (субъекта персональных данных) понимаются действия (операции) Фонда с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

2. Целью предоставления Благополучателем персональных данных и последующей обработки их Фондом является определение обоснованности предоставления Благополучателю социальной помощи и ее целевого использования.

3. Заключение настоящего Соглашения признается Сторонами согласием Благополучателя, исполненным в простой письменной форме, на обработку следующих персональных данных:

- фамилии, имени, отчества;

- даты рождения;

- почтовых адресов (по месту регистрации и для контактов);

- сведений о гражданстве;

- номере основного документа, удостоверяющего личность Благополучателя (лица, предоставляющего его интересы), сведений о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе;

- номеров телефонов; адресах электронной почты (E-mail);

- сведения о состоянии здоровья;

- сведения о семейном и социальном положении.

4. Для обеспечения связей с общественностью Стороны вводят защиту персональных данных псевдонимом и считают общедоступными сведения:

Фамилия Благоприобретателя: _______________________________________.

Имя Благоприобретателя: ___________________________________________.

Отчество Благоприобретателя (в случае необходимости) _________________.

Дата рождения: _______________.

Цель получения социальной помощи __________________________________.

Результат использования социальной помощи __________________________.

Иные сведения, относящиеся к персональным данным, подлежат защите в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных данных", Федерального закона «О банках и банковской деятельности» от 02.12.1990 № 395-1, Налогового кодекса Российской Федерации (часть первая) от 31.07.1998 № 146-ФЗ, Закона «О безопасности» от 05.03.1992 г. № 2446-1, Федерального закона "Об информации, информационных технологиях и о защите информации" от 27.07.2006 № 149-ФЗ, Федерального закона «О коммерческой тайне» от 29.07.2004 № 98-ФЗ, Федерального закона «О благотворительной деятельности и благотворительных организациях» № 135-ФЗ от 11.08.1995, Федерального закона «О некоммерческих организациях» № 7-ФЗ от 8.12.1995, Федерального закона «Об общественных объединениях» № 82-ФЗ от 19.05.1995.

5. Благополучатель, в целях исполнения настоящего Соглашения, предоставляет Фонду право осуществлять следующие действия (операции) с персональными данными:

сбор и накопление; хранение в течение срока действия выполнения Заявки на предоставление социальной помощи и не менее, чем установленные нормативными документами сроки хранения отчетности, но не менее трех лет, с момента даты прекращения действия Заявки; уточнение (обновление, изменение); использование; уничтожение; обезличивание; передача, с соблюдением мер, обеспечивающих защиту персональных данных от несанкционированного доступа.

В случае если Фонд считает, что принятые им меры не могут обеспечить полную защиту персональных данных при передаче, Благополучатель соглашается с тем, что его персональные данные будут переданы в обезличенном виде, в случае если это не повлечет за собой неисполнение обязательств Фонда.

__________________________________________________________________

(ФИО полностью и подпись Заявителя)

Согласие направляется почтой в адрес Благотворительного фонда правовой защиты СПО «Волхъ»:

603035, г. Нижний Новгород, ул. Чаадаева, д. 5 В, офис 35,

либо в электронный адрес: volh.nn@yandex.ru.

Soglasie_na_zaschitu_i_obrabotku_personalnyih_dannyih.doc